Men hvordan kan I bruge erfaringer fra utilsigtede hændelser til at styrke patientsikkerheden i hverdagen? Her får I tre gode råd.
1. Vær opmærksom på hændelser – også når borgeren ikke kommer til skade
En utilsigtet hændelse behøver ikke at have haft konsekvenser for borgeren for at være relevant at rapportere.
Det kan eksempelvis være en borger, der ikke får sin medicin som planlagt, men som ikke oplever nogen umiddelbare konsekvenser. Selvom borgeren ikke kommer til skade, kan hændelsen give anledning til vigtig læring om medicinhåndtering og arbejdsgange.
Derfor er det vigtigt, at medarbejderne er opmærksomme på både de faktiske og de mulige konsekvenser af en hændelse – og på, hvad organisationen kan lære af den.
2. Skab en kultur, hvor erfaringer bliver til fælles læring
En åben og lærende kultur er afgørende for patientsikkerheden. Medarbejderne skal opleve, at det er trygt at fortælle om utilsigtede hændelser og dele deres faglige overvejelser.
Når hændelser bliver drøftet med fokus på læring frem for skyld, skaber det mulighed for fælles refleksion og udvikling af den sundhedsfaglige praksis.
Ved at dele erfaringer og følge op på hændelser kan medarbejderne sammen identificere risici og finde muligheder for at forbedre arbejdsgange og forebygge gentagelser.
På den måde bliver arbejdet med utilsigtede hændelser en vigtig del af tilbuddets samlede kvalitetssikring og sundhedsfaglige indsats.
3. Omsæt læringen til konkrete forbedringer
Rapportering af utilsigtede hændelser skal bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden. Derfor er det vigtigt, at erfaringerne bliver brugt aktivt i det forebyggende arbejde.
Tag udgangspunkt i tre spørgsmål, når I følger op på en hændelse:
- Hvad skete der?
- Hvorfor skete det?
- Hvordan undgår vi gentagelse?
Svarene kan give anledning til at udvikle arbejdsgange, tydeliggøre instrukser, styrke dokumentationen eller skabe bedre kommunikation mellem medarbejderne.
Når erfaringerne bruges til faglig refleksion og forbedring af praksis, kan arbejdet med utilsigtede hændelser være med til at styrke kvaliteten i de sundhedsfaglige indsatser og forebygge lignende hændelser.
Bliv klogere på utilsigtede hændelser
Hvornår skal en utilsigtet hændelse rapporteres? Hvem har rapporteringspligt? Og hvordan skelner I mellem de faktiske og mulige konsekvenser?
På vores rådgivningssider om utilsigtede hændelser finder I svar på de centrale spørgsmål, konkrete cases fra sociale tilbud og et webinar, der giver jer mere viden om arbejdet med UTH.
Læs mere: Utilsigtede hændelser
