Sundhedsfaglig dokumentation er en central del af hverdagen på botilbud og børne- og ungehjem. Den bidrager til overblik over borgernes sundhedstilstand og sikrer, at vigtig viden kan deles mellem medarbejdere og samarbejdspartnere.
Men hvad er særligt vigtigt i arbejdet med dokumentationen? Her er tre faglige opmærksomhedspunkter.
1. Dokumentér sundhedsfaglige observationer
Sundhedsfaglig dokumentation omfatter blandt andet medicinafvigelser, ikke-dispenserbar medicin, PN-medicin, kontakt til sundhedsvæsenet og ændringer i borgerens tilstand.
Dokumentationen er en del af den samlede sundhedsfaglige indsats og bidrager til, at relevante observationer bliver registreret og kan indgå i den videre opfølgning.
2. Skab overblik med de 12 sygeplejefaglige problemområder
De 12 sygeplejefaglige problemområder skaber struktur og overblik i den sundhedsfaglige journal. De hjælper med at sikre, at relevante aspekter af borgerens sundhed bliver vurderet, dokumenteret og fulgt op systematisk.
Problemområderne omfatter blandt andet psykisk tilstand, respiration og kredsløb, ernæring og væske, søvn og hvile samt smerter og sanseindtryk.
Ved at arbejde ud fra problemområderne bliver det tydeligere, hvilke sundhedsfaglige problemstillinger der er identificeret, og hvilke indsatser der er iværksat.
Det understøtter sammenhæng i dokumentationen og gør det lettere at dele viden på tværs af medarbejdere og samarbejdspartnere.
3. Skab sammenhæng mellem observation, indsats og opfølgning
Den sundhedsfaglige journal skal give overblik over mere end de observationer, der er gjort.
Det skal også fremgå, hvilke sundhedsfaglige problemstillinger der er identificeret, hvilken pleje og behandling der er iværksat, samt tilbuddets ansvar og opgaver.
Derudover skal dokumentationen vise, hvordan der følges op og evalueres på indsatsen.
Det skaber sammenhæng i den sundhedsfaglige dokumentation og understøtter overblikket over borgerens sundhedstilstand. Samtidig er systematik og overblik i journalen centrale elementer ved tilsyn.
